亚洲国产精品va在线观看香蕉_视频一区二区三区欧美国产剧情_国产2024国产高清国产高清_久久国产精品偷导航

入選新華社“民族品牌工程”

- 藥品不良反應報告 -

患者信息

*姓名
*年齡
*性別

有無過敏史

原患疾病
體重(kg)

藥品信息2.1懷疑用藥信息

*藥品名稱
*生產廠家
批號
治療疾病
用藥原因
2.2合并用藥信息

是否合并用藥

*藥品名稱
*生產廠家
批號
治療疾病
用藥原因

不良反應信息

*不良反應表現
不良反應發生時間
不良反應結束時間
不良反應結果
用藥原因
采取的干預措施

附件上傳(藥品照片、診斷書或其它相關材料)

報告者信息

您是否愿意留下上報信息,方便我們核實并為您提供更好地服務。

溫馨提示:報告者信息為隱私信息,我公司將做好信息維護與保密。

*姓名
*聯系電話/郵箱
主站蜘蛛池模板: 百色市| 永福县| 林州市| 泰来县| 巴中市| 尖扎县| 漳州市| 灵寿县| 嘉鱼县| 东宁县| 霍邱县| 镇远县| 临泽县| 云和县| 通渭县| 德兴市| 郁南县| 普格县| 察雅县| 莆田市| 陆良县| 贵德县| 浑源县| 昌宁县| 新竹县| 丹阳市| 青海省| 炎陵县| 南乐县| 通州市| 汉沽区| 邻水| 甘谷县| 邛崃市| 松原市| 岫岩| 沂南县| 吉安市| 垦利县| 中宁县| 岳普湖县|